Le 2 février 2014, la terre a tremblé dans le milieu de la prévention du cancer du sein. Le Swiss Medical Board (SMB) venait de rendre public un rapport qui remettait en question la vache sacrée de ces spécialistes: le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie. Le SMB recommandait de stopper les programmes existants, et de ne pas en lancer de nouveaux.
Les réactions ne se sont pas fait attendre. La Fédération suisse des programmes de dépistage du cancer, Swiss Cancer Screening, a exprimé sa «consternation» et souligné la «qualité transparente» des programmes cantonaux de dépistage. La Ligue suisse contre le cancer (LSC) a fait savoir que la «méthodique» utilisée par le SMB ne la «convainquait pas». Même son de cloche du côté de la Société suisse de sénologie (SSS), qui a reproché au SMB de ne pas prendre en considération «les preuves scientifiques» existantes. Toutes ces organisations ont fait part de leur souci de voir les femmes «inquiétées» ou «déstabilisées». Leur levée de boucliers a-t-elle été unanime parce que ces experts voulaient protéger les intérêts de la population féminine?
Si ce premier volet de notre enquête ne cherche pas à trancher le débat de l’utilité ou non du dépistage organisé, il montre en tout cas que les spécialistes qui le défendent en «profitent» tous d’une manière ou d’une autre: par mandats, recettes, fonds de recherche, notoriété, emplois ou contingents de patientes interposés. Les conflits d’intérêts sont donc nombreux. Et le système actuel n’a rien de transparent. C’est au contraire un terrain propice à l’opacité, miné par les cumuls de fonctions et les circularités, où le qualificatif «scientifique» est régulièrement galvaudé.
Prenons l’exemple du canton de Vaud, où la lutte est conduite par la Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer du sein (FDCS). A l’instar des dix autres organisations cantonales membres de Swiss Cancer Screening, son but est d’«encourager et de promouvoir le dépistage du cancer du sein dans la population féminine domiciliée dans le canton». Elle établit notamment la liste des radiologues agréés, chez qui les participantes iront réaliser leur mammographie.
Le programme est régulièrement évalué par l’Unité d’épidémiologie du cancer (UEC) de l’Institut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP) au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV). L’institut assure aussi «l’évaluation épidémiologique des programmes valaisan et jurassien/neuchâtelois de dépistage du cancer du sein».
A priori, les différentes missions semblent bien cloisonnées, avec d’un côté un programme porté par une structure non lucrative, qui sélectionne les prestataires. De l’autre, un institut universitaire public qui le contrôle. Mais en réalité, les frontières entre ces différents niveaux sont des plus floues, et les «échanges» qui y sont tolérés posent pour le moins question. A la FDCS, il est ainsi possible de faire partie des organes dirigeants qui désignent les radiologues agréés, tout en étant soi-même… l’exploitant d’un cabinet agréé.
C’est le cas de Domenico Lepori, à la fois radiologue conseil, membre du Conseil de fondation et du Bureau de la FDCS. En tant que tel, il contribue à établir la liste des cabinets reconnus pour le programme. Mais il exploite aussi la société anonyme Imagerie du Flon à Lausanne – qui figure sur la fameuse liste de la FDCS, et profite donc directement du programme vaudois. Conflit d’intérêts? Nous avons posé la question à Domenico Lepori, qui n’a pas répondu à nos sollicitations.
L’indépendance des évaluations est, elle aussi, sujette à caution. Car les experts qui affirment évaluer les programmes de dépistage de manière impartiale vantent par ailleurs leur utilité et leur efficacité.
A l’instar de Fabio Levi, qui siège dans les organes dirigeants de deux programmes cantonaux de promotion du dépistage: vice-président de la FDCS, membre de son Conseil de fondation et de son Bureau, il assure également des fonctions dans le Groupe de référence pour le dépistage du cancer du sein par mammographie dans le canton du Valais. Mais Fabio Levi est aussi… directeur de l’UEC, l’unité qui évalue les programmes vaudois, valaisan et jurassien/neuchâtelois.
Ces évaluations, il les conduit avec son collègue Jean-Luc Bulliard, membre lui aussi du Groupe de référence pour le dépistage du cancer du sein par mammographie dans le canton du Valais.
Fred Paccaud, Fabio Levi, Jean-Luc Bulliard et Domenico Lepori sont donc tous membres d’organes dirigeants de programmes cantonaux. Pourtant, ils ne mentionnent pas leur appartenance à un organisme de promotion du dépistage dans leurs articles scientifiques évaluant l’impact ou la qualité de tel ou tel programme. Alors qu’il s’agit clairement d’un conflit d’intérêts qui devrait être déclaré.
Au vu de pareilles intrications, peut-on encore parler d’évaluations indépendantes? Nous avons confronté Fred Paccaud, directeur de l’IUMSP, à ces éléments. Ce dernier maintient que les expertises «sont conduites en toute indépendance», que «l’IUMSP ou ses cadres n’ont aucun intérêt d’aucune sorte à développer le dépistage du cancer du sein ou à falsifier les résultats d’une évaluation» et qu’«une telle situation ne représente donc pas un conflit d’intérêts qui implique qu’un avantage personnel ou institutionnel dépend du résultat de l’évaluation. Nous reconnaissons en revanche le “cumul des fonctions”, qui résulte d’un bassin académique d’experts relativement restreint.»
La question se pose de savoir dans quelle mesure le directeur de l’IUMSP est véritablement en mesure de juger de l’indépendance de ces évaluations, puisqu’il se trouve lui-même en situation de conflit d’intérêt. Membre fondateur de la FDCS, Fred Paccaud siège en effet dans son Conseil de fondation, et aussi dans le Groupe de référence pour le dépistage du cancer du sein par mammographie dans le canton du Valais.
Cette pratique des cumuls problématique concerne aussi la Société suisse de sénologie (SSS), à laquelle sont affiliés de nombreux spécialistes suisses des maladies du sein, et qui a réaffirmé avec force son soutien aux programmes de dépistage suite à la publication du SMB. Certains de ses membres éminents sont responsables de centres du sein certifiés, où sont prises en charge les femmes atteintes d’un cancer du sein. Mais ils jouent aussi depuis plusieurs années un rôle actif dans les organes de promotion du dépistage. Citons Jean-François Delaloye, membre du Conseil de fondation de la FDCS et directeur du Centre du sein du CHUV. Ou encore Beat Thürlimann, oncologue conseil auprès de la direction du programme Donna de dépistage pour les cantons de Saint-Gall et des Grisons, et directeur du centre du sein de Saint-Gall.
Ces experts appuient-ils leur engagement en faveur du dépistage sur les meilleures preuves disponibles? Nos recherches sur un article qu’ils ont publié en 2008 dans le Bulletin des médecins suisses, avec d’autres membres du Comité de la SSS, révèlent que leur rigueur scientifique peut être à géométrie variable.
Pour cette publication, Beat Thürlimann et Jean-François Delaloye étaient associés à d’autres spécialistes. Parmi eux: Silvia Ess, épidémiologiste, et, comme Beat Thürlimann, conseil auprès de la direction du programme de dépistage saint-gallois et grison. Et Christoph Rageth, directeur d’un centre du sein privé (Brust-Zentrum AG), certifié EUSOMA, et à l’époque président de la SSS.
Ce collectif d’auteurs plaidait dans l’article pour la mise en place de programmes de dépistage dans les cantons qui n’en étaient pas dotés, affirmant qu’en «Suisse romande où, dans la plupart des cantons, des programmes pour le screening mammographique existent déjà depuis un certain temps, la mortalité du cancer du sein a régressé progressivement d’environ 3,5% par année entre 1995 et 2005 […]
Les chiffres qu’ils citaient émanaient d’une «communication personnelle» de Silvia Ess. A qui nous avons demandé s’ils avaient été confirmés et publiés entre-temps. Elle a dû admettre que non: «Nous n’avons pas pu confirmer cette affirmation, qui reposait sur une analyse préliminaire.» Nous lui avons alors demandé si elle avait officiellement rectifié ses dires avec les autres auteurs. Là encore, la réponse est non: «Nous avons réalisé que le sujet était complexe et que des déclarations générales n’étaient pas appropriées. Avec mon équipe, nous sommes en train de mener une étude approfondie sur les différences et les tendances régionales de la mortalité par cancer du sein, avec des données qui vont jusqu’en 2011. Les résultats seront publiés cette année.»
Les preuves de l’impact des programmes de dépistage organisé sur la mortalité par cancer du sein en Suisse se font donc toujours attendre. Il y a bientôt six ans, les experts helvétiques de la sénologie avaient pourtant annoncé en fanfare dans ce fameux article qu’elles existaient. Et exigé, chiffres à l’appui, que les cantons qui n’avaient pas encore de programme corrigent enfin cette «injustice». Depuis, ils n’ont pas jugé utile d’informer leurs confrères, les cantons et les femmes de leur erreur. Ce sont les mêmes qui reprochent aujourd’hui au SMB d’émettre des recommandations «sans preuve scientifique» et d’«inquiéter» les femmes.
La SSS n’a d’ailleurs pas seulement fait preuve à cette occasion d’un attachement assez souple à la rigueur scientifique, comme le montre le cas du label qualité «Centre du sein». Et la Ligue suisse contre le cancer, avec qui elle est associée pour ce projet, lui a volontiers emboîté le pas.
Commençons par les racines de cette entreprise commune de certification helvétique, où l’on retrouve des noms déjà connus: Silvia Ess, Beat Thürlimann et Christoph Rageth. Selon la Ligue, c’est en effet une étude, publiée par eux et d’autres experts en 2010, qui serait à l’origine de son «engagement». En effet, la publication aurait «montré qu’il existait en Suisse des différences régionales importantes dans la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein».
Première surprise: cette publication a bien montré des différences régionales de prise en charge, mais les auteurs ont aussi dû admettre qu’une «future étude» (qu’on attend toujours) serait nécessaire pour déterminer si ces dernières avaient ou non un impact négatif sur la survie des patientes. Interrogée sur ce point, Cathy Maret, porte-parole de la Ligue, répond que la publication en question n’a été qu’un «accélérateur», et que «la mise sur pied d’un label de qualité est une idée qui existait depuis longtemps et qui s’inscrit dans un courant international».
La volonté de rejoindre «le courant international» a-t-elle pesé davantage que les éléments factuels disponibles sur la situation en Suisse? La question se pose, car une étude récemment menée à Genève a montré qu’il n’y avait pas de différence, en termes de critères qualité et de mortalité par cancer du sein, chez les patientes prises en charge dans les centres hospitalo-universitaires publics et chez celles prises en charge par les réseaux de praticiens privés.
Il n’y a donc pas de nécessité scientifiquement documentée «d’accélérer» la mise en place en Suisse de centres du sein certifiés pour que les femmes soient correctement traitées.
L’influence des auteurs de la fameuse étude «accélératrice» ne s’est pas arrêtée au lancement du projet de labellisation. Ils ont aussi joué un rôle central dans la définition des critères de certification des centres du sein. Jean-François Delaloye et Beat Thürlimann ont ainsi été actifs dans le groupe de travail qui les a établis – et aujourd’hui, ils dirigent des établissements certifiés selon ces critères. Quant à Silvia Ess, elle été impliquée dans l’évaluation du catalogue qui les regroupe.
Mais ces circularités ne sont pas seules en cause: les critères qualité du label reposent sur des bases scientifiques controversées. Il n’existe en effet pas de preuve claire que les exigences auxquelles doivent satisfaire les centres certifiés améliorent les chances de survie des patientes – alors que c’est ce que le public pourrait comprendre lorsqu’on lui dit «qualité».
Ces critères sont réunis dans un catalogue qui détaille notamment des «quantités minimales annuelles de patientes»: c’est-à-dire le nombre de patientes qui, dans un centre du sein certifié, doivent être chaque année opérées (au moins 125), traitées par chimiothérapie (au moins 200 cycles) et radiothérapie (au moins 100), ou encore être enrôlées dans le cadre d’essais cliniques (au moins 30). Mais aussi le nombre de prélèvements annuels que le service de pathologie doit effectuer (au moins 300), de même que la part de ces prélèvements qui doit être déclarée positive, avec un diagnostic de cancer (au moins 150).
L’idée sous-jacente: c’est dans les établissements où l’on traite le plus de patientes atteintes d’un cancer du sein que les praticiens sont les plus expérimentés, et donc que les chances de survie des malades sont les meilleures. Voilà pour le raisonnement. Mais dans la réalité, est-ce le cas?
Rien n’est moins sûr, et la controverse ne date pas d’hier. «Pour chaque étude qui rapporte un effet du «volume hospitalier» ou de la «charge de cas» […] sur la survie des patientes atteintes d’un cancer du sein, il existe au moins une étude opposée», relevaient, en 2001 déjà, les auteurs du projet «Feldstudie München». Ils avaient systématiquement passé en revue les 14 études alors disponibles, et conclu que dans le cas du cancer du sein, «la fréquence de prestation» n’était pas «un indicateur de la qualité de la prise en charge».
La Ligue affirme qu’«aujourd’hui, la vue d’ensemble des études montre qu’il existe une corrélation sur la qualité de la prise en charge et le nombre de cas traités – en particulier en chirurgie». En réalité, les deux seules études postérieures à 2001, consacrées à ce sujet et citées en référence par la SSS, montrent que le débat n’est pas clos du tout: l’une a conclu que c’était la spécialisation du chirurgien qui faisait la différence au niveau du taux de survie des patientes, et non le «volume» de cas traités par ce dernier. Et l’autre, au contraire, que les femmes traitées par des chirugiens prenant en charge beaucoup de cas avaient de meilleures chances de survie.
Mais peu importe, car à la Ligue, estime Cathy Maret, «nous ne croyons pas que pour la patiente, le détail de ces discussions puisse vraiment l’aider dans son choix». Une question que les patientes ne pourront probablement trancher que lorsqu’on leur dira qu’il y a discussion – et non certitude.
Enfin, le système des «quantités minimales» véhicule un risque, qui n’est pas signalé par la Ligue. Comme l’avaient relevé les auteurs de la «Feldstudie München», si un centre n’atteint pas les volumes exigés, on pourrait être tenté, entre ses murs, de prescrire des traitements ou des interventions inutiles pour obtenir les scores désirés, en faisant courir des risques supplémentaires aux patientes.
La Ligue assure qu’une série de «garde-fous» avait été mise en place. Il n’empêche qu’une information honnête et complète suppose qu’on cite les bénéfices et les risques. Or la Ligue suisse contre le cancer souligne volontiers ses efforts pour «toujours trouver le bon mélange entre l’exactitude scientifique et la vulgarisation nécessaire des sujets», et prétend analyser «régulièrement ses prises de position à la lumière des avancées scientifiques». Aurait-elle tendance à estimer que la «vulgarisation» est plus «nécessaire» que l’exactitude scientifique, et à faire un usage sélectif des «avancées scientifiques», lorsqu’elle est convaincue du bien-fondé d’un projet? La question se pose par rapport au label qualité «Centre du sein». Mais également par rapport au dépistage organisé, auquel l’organisation a réaffirmé son soutien à la suite de la publication du rapport du SMB.
Le doute plane aussi largement sur l’objectivité du regard que la Société suisse de sénologie porte sur le dépistage organisé. Dans sa prise de position sur le rapport du SMB, la SSS anticipe le «reproche» qu’on pourrait lui adresser d’être favorable au dépistage organisé pour des «considérations commerciales». Elle argue «que sans dépistage systématique, la situation, pour nous prestataires de santé, est bien plus confortable». Motif: les «exigences strictes» et les «contrôles continus» dont les programmes s’accompagnent – exigences qui seraient d’ailleurs précisément la raison pour laquelle la SSS soutient avec autant d’assiduité ces mêmes programmes, car en dépit de tout l’inconfort, ils garantissent la qualité.
Les circularités mises en évidence dans l’exemple vaudois montrent que l’impartialité et la sévérité de tels contrôles restent théoriques. Mais surtout, la SSS omet de signaler que, dans la perspective d’une prise en charge «globale» du cancer du sein (du diagnostic au traitement), le dépistage systématique offre un immense avantage: celui d’élargir au maximum le bassin de patientes – et donc de clientes potentielles – puisqu’il s’adresse à toutes les femmes d’une certaine classe d’âge dans une région donnée.
C’est là que les centres du sein labellisés entrent à nouveau en jeu. Car ces établissements ont besoin de volumes pour conserver leur certification. Leur intérêt pour un «facilitateur», ou un «entonnoir» aussi efficace que le dépistage organisé, est donc évident.
D’ailleurs, les critères de la SSS prévoient un soutien actif des centres du sein certifiés aux programmes de dépistage existants. Ils stipulent que le dépistage doit «être effectué dans les locaux du Centre du sein par les mêmes radiologues que ceux qui prennent également en charge les patientes symptomatiques» et que dans chaque centre, au moins 2’000 mammographies de dépistage doivent être réalisées chaque année. A la lumière de ces éléments, le caractère strictement désintéressé, voire «sacrificiel» du soutien de la SSS aux programmes de dépistage organisé paraît donc douteux.
A ce jour, aucune étude ni aucun sondage n’ont permis d’établir si le rapport du SMB avait véritablement inquiété les femmes. En revanche, de nombreux éléments indiquent que ses recommandations ont de quoi donner des sueurs froides à ceux qui ont bâti leur activité ou leur carrière autour du dépistage.
Car les programmes cantonaux actuels sont aussi synonymes d’emplois pour le personnel qui travaille dans les organisations de promotion, de notoriété et d’autorité pour les membres de leurs organes dirigeants, de fonds de recherche et de publications scientifiques pour les institutions qui les évaluent, de clientèle pour les cabinets de radiologie agréés, de contingents de patientes pour les centres du sein, et ainsi de suite.
Les acteurs impliqués dans le dépistage organisé ont donc aussi des intérêts autres que la santé des femmes. Si les autorités de santé décidaient de suivre les recommandations du SMB, et donc de stopper les programmes cantonaux établis ou en passe d’être lancés, l’impact sur leur activité ou leur modèle d’affaires serait majeur. Difficile d’imaginer qu’ils aient laissé de côté ces aspects lorsqu’ils ont pris connaissance de ce fameux rapport.
Infographies réalisée par Elodie Potente, sept.info. Tous droits réservés.